Nazwisko i imię .................................................				Chełmża, dnia …………
Adres ..................................................................
Nr tel. ....................................
PESEL 												

BURMISTRZ MIASTA CHEŁMŻY

WNIOSEK

o ustalenie i wypłatę świadczenia pieniężnego rekompensującego
utracony dochód z tytułu prowadzonej samodzielnie działalności gospodarczej*
utracone wynagrodzenie ze stosunku pracy lub służbowego*
utracony dochód z tytułu prowadzonej działalności rolnej*

	

	Wnoszę o ustalenie i  wypłatę świadczenia pieniężnego rekompensującego utracone dochody  z tytułu ………………………………………………..w związku z odbytymi ćwiczeniami wojskowymi w dniach od .....................................................  do .............................................. w Jednostce Wojskowej Nr ............................................... w ................................................... 

Imię ojca  ...................................................................................................................................
Stopień wojskowy .....................................................................................................................

* - niepotrzebne skreślić

Jednocześnie proszę o dokonanie wypłaty  :

-	przelewem na moje konto nr *  ....................................................................................
-	gotówką w kasie Urzędu Miejskiego *.

W załączeniu przedkładam :
1.Zaświadczenie dowódcy jednostki o odbyciu ćwiczeń wojskowych,
2. Zaświadczenie dowódcy jednostki o wysokości wypłaconego żołnierzowi rezerwy 	uposażenia za okres odbywania ćwiczeń wojskowych,
3. Zaświadczenie naczelnika właściwego Urzędu skarbowego w sprawie kwoty 	dziennego utraconego dochodu z tytułu prowadzonej samodzielnie działalności gospodarczej *
4. Zaświadczenie  pracodawcy o wysokości kwoty dziennego utraconego przez  pracownika  wynagrodzenia  za okres odbywania ćwiczeń wojskowych wraz z oświadczeniem, że nie otrzymał za ten okres wynagrodzenia *.
5. Zaświadczenie burmistrza o wysokości utraconych dochodów uzyskiwanych z prowadzonej działalności rolniczej*.

								..........................................
								        podpis wnioskodawcy

* niepotrzebne skreślić